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암보험에 가입했다면 암진단비와 암입원비와 관련하여 꼭 유의해야 할 사항들에 대해 정리해 본다.
많은 소비자들이 암보험에 가입하면 향후 암에 걸릴 경우 암과 관련된 어떠한 치료라도 모두 보험금이 지급될 것이라 생각하지만, 약관상 보험금 지급사유에 해당하지 않아서 실제로 보험금을 받지 못하는 사례가 많아 암보험에 대한 각별한 주의가 필요하다.
이에 금융감독원은 암보험에 대한 소비자의 이해를 돕기 위해 분쟁이 다수 발생하는 사례에 대한 유의사항을 금융감독원 조정 선례와 법원 판례 등을 참고하여 안내해 드리고자 하며, 보장과 관련된 내용은 해당약관 및 구체적인 사실관계에 따라 조금씩 다를 수 있으므로 가입하신 상품의 약관을 반드시 확인해야 한다.
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암진단비 |
1. 보험약관상 암으로 진단확정된 경우 암진단비가 지급된다
대부분 소비자들은 의사(주치의)를 통해 암의 진단 여부를 확인하게 되지만, 암보험에서 암진단비가 지급되기 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야 한다.
암보험 약관에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다. 따라서 병원에서 발급받은 진단서에는 C코드(악성신생물)라고 기재되어 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우*에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있다.
* 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우 등
다만 급작스럽게 사망에 이르는 등의 사정으로 병리 진단이 가능하지 않은 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되며, 이 경우에는 암으로 진단 또는 치료받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.
2. 암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있다
일반적으로 보험은 계약일(제2회 보험료 납입일)부터 보장이 개시되지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음 날부터 시작*되므로 만약 암보장개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효(혹은 책임 미개시)가 된다.
* 갱신계약 및 어린이 암보험 등 일부 암보험상품에서는 상기 면책기간(90일) 없이 제1회 보험료 납입일부터 보장이 개시된다
이는 보험가입 전에 이미 암이 발생했거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위함이다.
한편 암보장개시일이 지났더라도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정시에는 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급하고 있으며, 일부 암보험상품의 경우 자가진단이 용이한 유방암은 암보장개시일부터 90일 이내에 진단확정시 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하기도 하므로 자세한 보장내용은 본인이 가입한 상품의 약관을 확인하기 바란다.
3. 암의 진단시점은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 결과보고일이다
암의 확정진단 시점과 관련한 법원 판례에서는 병원에서 조직검사를 실시하여 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 판단하고 있다. 따라서 약관성 암의 진단확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서상 기재된 「결과보고일」로 인정되며, 이를 기준으로 보험금 지급 여부와 지급받을 보험금액이 결정된다.
암입원비 |
4. 병원에 입원했다고 무조건 암입원비가 지급되는 것은 아니다
보험약관에서는 피보험자가 질병(암)의 치료를 직접목적으로 병원에 입원*하여 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있다.
* ①자택 등에서 치료 곤란 ②의료기관 입실 ③의사의 관리하에 치료 전념
따라서 피보험자가 입원치료를 받은 사실이 있다 하더라도 피보험자가 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태에서 병원 등에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념해야 할 상태였다고 보기 어렵고, 통상의 의료관례상 통원 치료함이 타당할 것으로 인정되는 경우에는 이 보험약관상 입원비의 지급대상이 되는 입원에 해당된다고 할 수 없으므로 입원비의 지급이 거절될 수 있다.
5. 암수술과 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우 암입원비가 지급된다
보험약관에서 정한 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 대해 다수의 법원 판례 등에서는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등에 필요한 입원과 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 의미하며, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원의 경우 암입원비가 지급되지 않을 수 있다고 판시하고 있으므로 입원 치료가 암의 직접적인 목적으로 한 입원인지를 반드시 확인해야 한다.
| 암의 치료를 직접목적으로 한 입원이 인정되지 않은 사례 |
| ①압노바 및 헬릭소는 환자의 면역력 강화를 통한 대체 항암요법으로 아직 항암효능이 입증된 바는 없어 그 투여만으로는 암치료의 직접목적으로 보기 어렵고, 투여를 위해 반드시 입원이 필요한 것도 아님(대법원 2008다13777) ②고주파온열암치료는 의학적으로 암세포를 직접 제거하는 효과가 있는지에 관해 현재까지 검증되지 않았고, 시술 후 회복 시간도 필요없음(서울고법 2012나70120) ③유방암 치료를 위한 타목시펜은 90일~180일분이 한번에 처방되는 항호르몬제이지 그 자체를 항암치료제로 보기는 어려움(서울고법 2011나11377) ④암수술 후 복통, 식욕부진 등 후유증 치료를 위해 휴식, 운동, 찜찔, 헬릭소 투약 등을 시행한 입원은 암치료를 위한 입원이라고 보기 어려움(조정 선례 2001-47호) |
6. 보험금 지급여부의 결정을 위해 조사나 확인이 필요할 수 있다
보험약관에서 정하고 있는 암입원비를 지급받기 위해서는 약관에서 정하고 있는 입원 필요성 및 암의 직접치료 여부에 대한 입증(보험수익자)과 이에 대한 조사나 확인(보험회사)이 진행될 수 있으며, 필요시 보험회사는 동의를 얻어 의료자문을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하기도 한다.
그런데 입원치료의 경우 환자의 질병명, 상태 및 치료내용 등이 모두 상이하여 의료경험칙에 따른 획일적 적용이 어려우므로 개별적 판단이 요구될 수 있으며, 이에 대한 의학적 판단은 의사에 따라 서로 다를 수 있어 부득이한 경우 보험금 지급 여부를 재심사할 수도 있다.
한편, 금융감독원은 그동안 보험회사의 의료자문에 대한 보험수익자들의 불신이 계속됨에 따라 이를 해소하고 보험수익자가 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 하기 위해 다양한 개선방안*을 추진 중에 있다.
* ①보험회사의 의료자문현황 공시 ②제3의료기관 자문절차에 대한 설명 의무화 등 의료감정분쟁 자율조정 절차 개선 ③의료분쟁전문소위원회 운영 ④금감원을 통한 제3의료기관 자문절차 마련
암보험 개요 |
▸암보험은 보장개시일 이후 암의 진단확정시 진단비를 중심으로 입원비, 수술비 등 암에 대한 치료비를 집중 보장하는 상품*
*현재 생명보험과 손해보험사 모두 암보험상품을 주계약 및 특약의 형태로 판매 중
《주요 보장 내용(예시)》
| 보험금 | 지급사유 |
| 암진단비 | 암보장개시일 이후 암으로 진단이 확정되었을 때 지급(최초 1회에 한함) |
| 암입원비 | 암보장개시일 이후 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접 목적으로 입원했을 때 지급 (3일 초과 입원일수를 기준으로 하여 총 120일 한도) |
| 암수술비 | 암보장개시일 이후 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접 목적으로수술을 받았을 때 지급(수술 1회당) |
주) 보험을 가입한 시점 및 보험상품 등에 따라 보장내용이 조금씩 다를 수 있으므로 정확한 보장내용은 가입한 상품의 약관 확인 필수
▸다른 암에 비해 치료예후가 좋은 갑상선암, 기타 피부암 등의 진단확정시에는 일반암 진단비의 10~30%를 암진단비로 지급
·경계성 종양, 제자리암(상피내암) 등에 대해서도 진단비 등을 보장하고 있으며, 보장 수준은 일반적으로 암보험금의 10~30% 수준
※ 경계성 종양: 양성종양(물혹)과 악성종양의 중간경계에 해당하는 종양
제자리암: 암세포가 상피에는 존재하나 기저막까지는 침범이 안 된 상태
▸금융감독원에서 운영 중인 금융소비자정보 포털사이트 파인*을 통하여 본인이 가입한 보험상품명 및 보험회사의 확인이 가능
* 파인 내 왼쪽 사이드바의 보험·증권으로 들어가 내보험 다보여 또는 상단의 내돈관리 메뉴에서 내보험 다보여를 통해 보험상품명뿐만 아니라 세부 보장내역 등 자세한 내용 확인 가능
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