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질병이나 사고로 병원 방문 시 접할 수 있는 보험사기 유의사항들을 정리해 드린다.
《보험사기 예방 3가지 대처요령》
-불필요하게 보험가입 여부를 확인하거나, 보험금으로 무료 시술을 받게 해 주겠다는 제안은 일단 의심한다
-진료사실과 다른 진료확인서는 요구하지도 받지도 않는다
-의심스러운 병원은 이용을 피하고 수상한 점은 신고한다
1. 불필요하게 보험가입여부를 확인하거나, 보험금으로 무료 시술을 받게 해 주겠다는 제안은 일단 의심한다
▷사기유형: 내원한 환자에게 실손의료보험 가입여부를 불필요하게 확인*한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다고 말하며 미용시술** 등을 권유하고 환자는 별다른 문제의식 없이 이에 동조
* 미가입자에게는 실손의료보험을 가입하고 내원할 것을 안내하는 경우도 있음
** 미용시술은 실손의료보험 약관상 보장대상이 아니므로 허위확인서 등을 통해 보험금 청구
- 일부 보험설계사들은 공짜로 입원 치료를 받게 해주겠다며 보험을 권유해서 가입 체결하고 결탁한 병원을 통해 보험금 편취를 조장
| <보험사기 적발사례> | |
| ▸A병원은 실손의료보험에 가입한 환자를 대상으로 보장대상이 아닌 피부관리, 미용시술을 권유해서 시행하고 마치 보장대상 질병치료를 한 것처럼 허위 진료확인서를 발급 ▸B정형외과는 병증이 없거나 교정치료로 충분한 경증질환자에게 실제 수술을 시행한 것처럼 수술기록부를 허위로 작성하거나, 불필요한 수술을 시행하고 진단명과 수술기록을 조작 |
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▷유의사항: 보험상품은 우연한 사고(질병과 상해 등)를 보장하기 위한 것으로, 고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작하고 확대해서 보험금을 청구하는 행위는 보험사기로 처벌받을 수 있음
- 편의를 봐주겠다는 유혹에 넘어가 질병과 상해의 내용을 조작하고 확대하는 행위에 가담하고 "이 정도는 괜찮겠지"라고 안일하게 생각하는 그 순간, 스스로를 보험사기자로 내몰 수 있음.
2. 진료사실과 다른 진료확인서는 요구하지도 받지도 않는다
▷사기유형: 일부 병원은 돈벌이 수단으로 환자들을 적극 유치하기 위해서, 일부 환자들은 보험회사로부터 보험금을 많이 받기 위해서
- 별다른 죄의식없이 실제 진료사실과 다르게 작성된 입·퇴원 확인서와 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하고, 이를 근거로 보험금을 부당편취
| <보험사기 적발 사례> | |
| ▸ C씨는 입원일당을 보장하는 여러 개의 보험에 가입한후 실제로는 주거지에서 생업에 종사하면서 진료기록부상으로만 입원처리하여 보험금을 수령 ▸ D치과의 치위생사는 임플란트만 식립한 환자에게 치조골 이식술을 동반한 임플란트를 식립한 것으로 진단서를 위조하여 발급 |
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▷유의사항: 입원기간을 늘리거나, 통원을 입원으로 기재한 입·퇴원 확인서 등 사소한 점이라도 의료기록을 조작하여 보험금을 수령하면 그 자체가 명백한 범죄행위(문서 위조와 변조 관련 사기)임
-의료 관련 보험사기의 특성상 의사와 간호사 및 환자와 보험설계사 등 다수의 공모가 수반되며, 문제병원은 계속해서 보험사기에 연루되므로 당장은 넘어가더라도 언젠가는 적발될 수밖에 없음
3. 의심스러운 병원은 이용을 피하고 수상한 점은 신고한다
▷사기유형: 일부 재무상태가 취약한 병원이나 사무장병원은 브로커 등을 통해 서류상으로만 입원하는 일명 나이롱환자를 모집하여 허위 진료확인서를 발급해 주고 수수료 명목으로 보험금을 분배
-병원은 허위 진료기록을 근거로 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 수령
| <보험사기 적발 사례> | |
| ▸ E병원은 브로커와 연계하여 허위 또는 대리입원 환자를 주로 유치하고, 내원한 환자의 실손보험 가입 여부 및 치료 전력을 물어 비급여약제를 다수 처방 ▸ F사무장병원은 내원환자에게 일정액을 내면 최초 내원일 이전부터 소급하여 입·퇴원 확인서를 발급해주겠다고 유인하고, 그 대가로 실제 입원 여부과 관계없이 1일당 4~12만원을 수령 |
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▷유의사항: 문제병원은 수익보전을 위한 과잉 진료를 주로 하며 보험사기 연루가능성도 높기 때문에, 환자는 항상 진료를 받았더라도 추후 병원의 사기 혐의로 덩달아 조사를 받는 불편을 겪을 수 있음
- 입원환자 대부분이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손 보장항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원*으로 소문난 병원 등은 가능한 이용을 피하시기 바람
* 의료인이 아닌 개인이 병원을 개설한 후 의사를 고용하여 운영(의료법상 불법)
※ 당부사항 ※
보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 주변사람들에게 돌아가며, 의료기관이 연루되는 보험사기는 건강보험재정에도 악영향을 미침
-따라서, 의료기관으로부터 상식적으로 이해되지 않는 솔깃한 제안(무료진료 또는 수술 등)을 받은 환자나, 허위 진료확인서 발급에 협조하는 의료인을 목격한 의료기관 종사자의 경우
⇒ 금융감독원 또는 보험회사에 적극적으로 제보해 주시기를 당부드림
※ 보험사기 신고방법 및 요령
·금융감독원
① 전화: 1332 → 4번 → 4번, 팩스 02-3145-8711
② 우편: 서울시 영등포구 여의대로 38 금융감독원 보험사기대응단 07321
③ 인터넷: 금융감독원 홈페이지 → 민원·신고 → 불법금융신고센터 → 왼쪽 사이드바 메뉴 중 보험사기 신고 하단 → 보험사기 신고
·보험회사
보험회사별 홈페이지 내 보험사기 신고센터
※민영보험사기 적발에 기여한 제보자에게 포상금 지급
